Biochirurgie: La chirurgie de la vie
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Mon histoire... de la coelioscopie

L'histoire de la coelioscopie pourrait se comparer à celle d'une révolution. Rien à voir avec le changement brusque et violent que l'on prête volontiers et à tort à ce terme mais plutôt le mouvement circulaire par lequel une idée, une technique, une innovation fait un tour complet sur elle-même pour parvenir à maturité. Cette révolution, cette histoire aura duré plus d'un siècle et n'est pas terminée pour autant. Elle s'est effectuée par étapes successives et désordonnées au cours desquelles les facteurs humains, économiques, sociaux, politiques, industriels sont restés étroitement imbriqués. Il s'agit pour ma part d'une histoire dans laquelle je me suis introduit en 1968. Les événements auxquels j'ai été confrontés ont été une des grandes satisfactions en même temps que gratifications de ma carrière.


Ils m'ont propulsés bien au-delà des sages limites que me faisait entrevoir une installation privée et provinciale. Ce que je vais vous conter de cette histoire n'est certainement pas la vérité stricte et pourra comporter des lacunes ou des oublis. Que le lecteur me pardonne, l'historien que je vais essayer d'être pour vous dans ces quelques lignes, ne peut se départir d'une certaine tendance interprétative et d'un vécu personnel.


L'homme est né curieux et donc explorateur. L'idée de regarder dans les cavités naturelles du corps humain remonte à l'Antiquité et le "spéculum" que l'on retrouve dans les musées consacrés à cette époque est une des pièces témoignant de cette curiosité. La seule contrainte alors consistait à canaliser suffisamment de lumière dans l'axe de l'appareil pour assurer une bonne vision. C'est Philipp Bozzini de Francfort en 1806, qui conçut le premier spéculum capteur de lumière et destiné à l'exploration visuelle des cavités internes. Un français Desormeaux, inventa le terme "endoscope" en 1853 et le mot "endoscopie" apparaît dans la littérature en 1878. Ces appareils endoscopiques comportaient un savant jeu de miroirs et de lentilles destiné à canaliser la lumière du jour ou la flamme vacillante des bougies. En 1901, Kelling de Dresde, explora pour la première fois un ventre préalablement gonflé d'air. Cette grande première fut effectuée sur le chien et il appela cette exploration koelioscopie. Jacobeus, de Stockholm, en 1912 appliqua la méthode à l'homme sous le nom de laparoscopie. La première moitié du XXe siècle fut émaillée de timides et sporadiques tentatives en vue de perfectionner et exploiter cet outil d'exploration. Les contraintes techniques liées à l’exploitation de la lumière constituaient un handicap certain. La laparotomie restait souveraine aussi bien dans l’exploration que dans le traitement.


La fée électricité arriva et ce fut comme un miracle d’abord timide avec les lampes à incandescence puis triomphal avec les fibres optiques conducteurs de lumière froide. Les cavités naturelles accessibles, la gorge, la trachée, l'œsophage, l'estomac, la vessie, le rectum furent investies par ce nouveau procédé d’exploration. Pour la cavité abdominale, il manquait le pionnier capable "de déplacer les montagnes". Vint alors l'ère Palmer. Raoul Fri Palmer, fils d'émigrés suédois, et que rien ne destine à la gynécologie, obtient une licence de sciences en 1925 et décide de poursuivre ses études en médecine. Le destin est en route et en 1934 il est nommé chef des travaux de gynécologie à la faculté de Médecine de Paris. Il comprend aussitôt l'imparfait et surtout l'arbitraire qui règne sur le diagnostic des pathologies féminines et a tout de suite l'intuition du brillant avenir de la coelioscopie. Avec acharnement, car il y croit, au mépris des critiques et des sarcasmes de ses pairs, il avance, découvre, dessine, invente de nouveaux matériels et surtout crée une "ECOLE" dans l'école où il forme de nombreux élèves venus du monde entier. Avec la même énergie et dans le plus total isolement, hormis le concours constant de son admirable épouse Elizabeth, il va contribuer par ses nombreuses publications puis ses voyages à assurer une large diffusion de la coelioscopie.


En 1946, Raoul Palmer propose la "lecture idéale" de la cavité pelvienne en associant position de Trendelenburg et mobilisation de l'utérus par insertion d'une canule dans sa cavité. Il fallait y penser dans une période où cette lecture imposait au mieux une médiane sous-ombilicale. En 1958, il met au point une pince coagulante pour "ligaturer" les trompes ce qui lui vaut la notoriété immédiate aux Etats-Unis. En effet outre atlantique on cherche déjà à diminuer les effets économiques pervers de la laparotomie dans cette indication. En 1961, il publie sa technique de prélèvement d'ovocyte traçant ainsi la voie vers la procréation médicalement assistée. L'essentiel est fait et c'est Palmer qui nous l'impose : la coelioscopie existe, elle voit de mieux en mieux et apporte déjà des solutions thérapeutiques capables d'introduire une pondération à la laparotomie dont chacun admet la morbidité.


Par la suite ses élèves, car nous sommes tous nécessairement des élèves de Raoul Palmer, vont remporter des "premières" avec la complicité des immenses progrès technologiques du XX° siècle. L'énumération que je vous propose ici n'est pas celle de l'ordre chronologique des publications mais plutôt celle de la vraie première : celle du tout seul dans un coin, sans approbation complice mais avec le plus souvent les recommandations pseudo-protectrices que l'on adresse au dérangeurs de l'ordre établi, du genre "essais, tu verras bien, mais nous on t'a rien dit".


1960 : P. Steptoe (Grande Bretagne) met au point la ventrosuspension utérine. Il prêter a son concours endoscopique à R. Edwards pour la réalisation du premier bébé-éprouvette en 1978.


1970 : K. Semm réalise des annexectomies, met au point un thermocoagulateur pour enrayer les accidents de l'électrocoagulation, crée une entreprise de matériel endoscopique et une école à Kiel (Allemagne). Son esprit inventif se développe, au fond de son jardin, pour le plus grand bénéfice de la coelioscopie. Nous lui devons beaucoup.


1972 : P. Mouret (Lyon) traite une occlusion sur bride puis définit le syndrome de contrainte digestive, qui porte son nom, accessible à la seule coelioscopie. Il réalise toujours seul dans son coin et dans un contexte au combien "Lyonnais" les premières appendicectomies. Il parle “dans le désert” des effets délétères de la laparotomie. Il est mon jumeau en endoscopie.


1973 : H. Manhès (Vichy), votre serviteur, fait le traitement conservateur de la grossesse extra-utérine, un bastion pourtant réputé inattaquable, et met au point une nouvelle ligne d'outils pour la chirurgie par coelioscopie qui prend désormais le nom de coeliochirurgie.


1978 : l'école auvergnate de M.A. Bruhat (Clermont-Ferrand), à laquelle je me lie dès 1976, propose le traitement des kystes de l'annexe par kystectomie intrapéritonéale et par kystectomie transpariétale, jetant ainsi les bases de la chirurgie assistée par coelioscopie.


1979 : M.A. Bruhat et col, apprivoise le laser CO2 et l'adapte à la coelioscopie.


1980 : M.A.Bruhat et col, lancent une étude prospective et comparative entre micro-chirurgie et coelioscopie dans le traitement des stérilités tubo-péritonéales. Cette dernière démontrera l'avantage de la coelioscopie.


1986 : C. Nezhat (USA) et ses frères poussent l'utilisation du faisceau laser à sa meilleure expression coelioscopique.


1987 : P. Mouret, encore lui, vient à bout de la vésicule biliaire. Ce sera l’argument décisif pour convertir massivement les chirurgiens digestifs à la coelioscopie.


1988 : H. Reich (USA) plonge subitement et sans vergogne sous le péritoine, rencontre et coagule les artères utérines et réalise la première hystérectomie totale par coelioscopie. Cette audace lui vaudra la reconnaissance mondiale immédiate.


Bien d'autres praticiens issus de toutes les spécialités ont apporté leur contribution à ce formidable essor de la chirurgie coelioscopique et la liste n'est pas close. Leur talent est grand et reconnu de tous. Qu'ils me pardonnent de ne pas les inclure dans cette chronologie pionnière, nécessairement restrictive.


En mettant au premier rang de ses préoccupations, le respect et la défense de la femme, Raoul Palmer trace pour nous l'histoire féminine de la coelioscopie. En 1944, s'il est vrai que les femmes obtiennent enfin le droit de vote, le climat général reste très discriminatif et la médecine participe à cet élan de misogynie. La plupart des problèmes de la femme sont alors traités sur un mode chirurgical univoque par la "totale" sans aucune différenciation des pathologies. Bien qu'utilisée par une frange restreinte de la gynécologie, la coelioscopie a marqué un tournant décisif et s'est imposée petit à petit. A cette époque les moyens d’exploration de la cavité pelvienne sont rudimentaires. La coelioscopie nous permet de découvrir in vivo l'anatomie physiologique de la femme, puis à se familiariser avec les diverses pathologies fonctionnelles, organiques bénignes ou suspectes de malignité. Cette reconnaissance "in situ" est évidente, criante, la femme n'est plus une quantité d'organes, mais une qualité particulière et individuelle. La coelioscopie apporte une heureuse pondération au geste chirurgical qui lui fera suite. Ce versant diagnostic et didactique de la coelioscopie s'est progressivement complété de possibilités thérapeutiques toutes orientées vers la préservation de l'intégrité féminine. Le petit pas trans-ombilical qui nous ouvre l'accès de l'intérieur des femmes est devenu de ce fait une grande avancée dans l'intérêt des femmes. Raoul Palmer a compris cet intérêt et il ne l'a pas limité à la seule coelioscopie. Instruit grâce à elle des énormes dégâts que pouvait apporter la pratique des avortements clandestins, il a pris délibérément une position engagée et publique pour l'abrogation de la loi de 1920 et le libre accès des femmes à l'avortement et à la contraception. Ce soutien et ses actions lui valurent trois condamnations successives au Conseil de l'Ordre. Il reste pour moi le pionnier incontestable de la médecine pour les femmes, de la gynécologie des temps modernes.


Mon premier coelioscope était un coelioscope à ampoules et, qui n'a pas connu cela, mesure difficilement le chemin parcouru en moins de trois décennies. Cette exploration chirurgicale serait restée lettre morte sans l'aide de l'industrie dont nous avions besoin pour dépasser le stade artisanal pur et dur où nous étions par essence confinés. L'histoire de la coelioscopie est indissociable de son essor technologique. Il fallait que la plupart des gestes de la laparotomie, seule ouverture de référence, soient canalisés au travers de trocarts sans nuire à l'efficacité et à la sécurité. Le cahier des charges ainsi défini, peu nombreux et courageux ont été les industriels qui au début ont cru à cette idée : le marché n'était pas porteur et les détracteurs nombreux et puissants. Ces industriels nous ont malgré tout fait confiance. Je les remercie ici avec chaleur, car pour eux la traversée du "désert", partant de 1970 et, aboutissant à l'énorme engouement que l'on connaît aujourd'hui, fut parfois longue et désespérante. Pour ma part je dois beaucoup dans mon parcours à deux hommes dont le professionnalisme ne s'est jamais départi de vraies qualités morales et de cœur. Le premier, Karl Storz nous a fait passé de l'ombre à la lumière. Il remplaça en 1960 l'ampoule à incandescence peu éclairante et chaude par les fibres de verre et la lumière "froide". Puis dans le même temps, il réanima le procédé du physicien anglais H. H. Hopkins dont aucun ne voulait en raison de sa difficile mise en œuvre industrielle. Les optiques à système Hopkins ont apporté la profondeur de champ nécessaire à l'appréciation du relief et ont définitivement installé la firme Storz dans sa réputation de qualité. Ce double apport fut décisif et l'on enregistra dès lors les premières procédures chirurgicales par coelioscopie. Le second Christian Boutmy était installé à quelques encablures de Vichy où il construisait des appareils destinés à la microchirurgie (MicroFrance) pour les ophtalmologistes et ORL. Si la rencontre était géographiquement facile, le concept était nouveau. Il a fallu compter avec le talent et la patience de l'homme d'industrie pour saisir l'intérêt de cette nouvelle chirurgie et guider mes premiers pas de médecin inventeur. En 1978 la ligne d'instruments, dont toute l'industrie de la coeliochirurgie s'est inspirée et s'inspire encore, est née de cette heureuse et amicale collaboration.


L'histoire la plus intéressante à mon sens pourrait être celle du comportement des utilisateurs de la coelioscopie, véritable psycho-histoire. Cette histoire est en cours et comme toute modification comportementale à l'échelle d'une corporation, elle demande le consensus et la pratique du plus grand nombre. En effet, si la révolution est dans les faits, dans les gestes, dans l'instrumentation, elle doit impérativement suivre au niveau du mental et générer de profondes modifications dans notre attitude chirurgicale. Elle doit s'accompagner de la remise en cause de nos acquis, de nos gestes et c'est en cela peut-être que la mutation devient difficile. J'ai passé 30 ans de mon existence professionnelle à constater, je dois le dire avec une certaine délectation, la lente et inéluctable érosion que la pratique de la coelioscopie imposait à mes acquis universitaires et hospitaliers. À ce titre, je suis donc un mutant car je n'ai pu résister à l'attrait des évidences qui s'imposaient à moi chaque jour un peu plus et c'est de ces évidences dont je voudrais vous parler. Dans la chirurgie par laparotomie, il y a ouverture, exposition, extraction, transposition à l'extérieur du corps. Tous ces gestes font appel à un concept purement mécanique, comme s'il s'agissait de matière inerte. Tout se joue dans un esprit de réalisation instantanée au mépris de la qualité du matériau vivant dont nous avons la charge et de son devenir après notre passage. En endoscopie, le théâtre des opérations se situe à l'intérieur du corps et de ce fait impose un comportement différent. L'effraction s'efface. Nous sommes placés dans les conditions idéales de l’observation de la véritable anatomie, de son expression physiologique et des modifications que peuvent apporter sur elle les diverses pathologies. Dans cet espace vivant et clos, véritable écosystème l'action chirurgicale sera mesurée cherchant à préserver son équilibre biologique et physiologique. L'amoindrissement du traumatisme tissulaire, l'absence de pollution exogène, le respect des structures anatomiques et de leur fonction ont apporté à ce comportement une démonstration éclatante concrétisée par la qualité des suites opératoires. 1986, j’arrive à l’étape écologique ; je suis devenu chirurgien écologiste, éco chirurgien. La dernière étape de mon histoire de la cœlioscopie va plus loin et je n'aurais jamais pu l’imaginer et la franchir sans le concours de Guy Lesec, anatomo-pathologiste et biologiste fondamentaliste avec lequel nous avions créé une unité de procréation médicalement assistée. Dans ce retour vers l'origine de la vie, il a su m'obliger à dépasser la notion des ensembles tissulaires pour aller à l'unité de vie, à la cellule et à son fantastique pouvoir de reproductibilité. Il a su me démontrer que ce pouvoir, qui n'appartient qu'à l'unité, conditionne la vie de l'ensemble. C’est la révélation, c’est l’évidence. Seule la vie peut reproduire la vie, alors que l'inerte s'use et disparait. Le chirurgien adopte un comportement biologique, il devient chirurgien biologique, biochirurgien. Il perd alors le réflexe gratifiant de la réalisation instantanée à l’identique de son schéma d’anatomie au profit de l'induction et de la canalisation d'une réaction biologique à effet différé. C'est peut-être là la meilleure leçon de la coelioscopie que de nous avoir installé dans la reconnaissance et au service de la seule et véritable intelligence, la biologie. C'est une véritable leçon de modestie qui nous impose ce retour vers ce qui a toujours été et doit devenir notre futur, la biologie.


La fin de cette histoire m'est personnelle et très heureuse. Dans ce "grand cirque", construit autour d'une histoire, d'une révolution pour reprendre le sens "giratoire", les intérêts matériels, économiques se sont effacés du moins au début devant la passion de l'innovation, l'envie de partager sa propre découverte. La place était occupée par une saine et très amicale concurrence, dans laquelle chacun reconnaissait les mérites de l'autre et acceptait la différence. C'est le propre de tous les groupes pionniers de se porter reconnaissance et estime. J'ai le sentiment maintenant d'avoir appartenu à ce groupe pionnier de la coelioscopie. Je suis fier et honoré de la reconnaissance et de l'amitié de nombre d'entre vous, amitié que je n'aurais jamais pu réunir sur mon seul nom, sans la coelioscopie et son épopée débutante. Je remercie tous les jours la chance inouïe et le hasard qui ont guidé mes pas vers la coelioscopie.


Longue vie à la coelioscopie.


Dr. Hubert Manhès